Начинът на раждане при пациентки с предхождащо Цезарово сечение (ЦС) е тема на разпалени дискусии през последните 100 години. От началото на 20-ти век оперативната техника на абдоминалното раждане е ставала все по-безопасна за майката и плода. И ако пациентката е оцелявала след първата операция и забременее отново, пред нея тогава стои рискът от руптура на матката.
Обяснението за високата честота на руптура се свързва с оперативната техника и използването на вертикална хистеротомия от хирурзите в началото на 20-ти век. Честотата на руптура на матката в този период е била 5% (1).
„Веднъж Цезарово сечение, винаги Цезарово сечение”. Тези думи принадлежат на Cragin и са част от неговата работа „Консерватизмът в акушерството”, издадена през 1916г. Целта му е била да предупреди своите съвременници за опасността от нарастващия брой Цезарови сечения и необходимостта от повторното Цезарово сечение, при предхождащо такова (2).
През 1921г. Munro Kerr въвежда истмико-трансверзална инцизия на матката при Цезарово сечение, която се свързва с по-малък риск от руптура при последваща бременност.
През 1980г. на ежегодната конференция на Националния институт по детско здраве и човешко развитие (National Institute of Child Health and Human Development) е отчетена повишена честота на абдоминалното родоразрешение, като в 25-30% се касае за повторно Цезарово сечение.
През 1970г. честотата на ЦС е била по-малко от 5%, но до 2007г. процентът на ЦС в световен мащаб е достигнал 31,8%, което го превръща в глобален проблем, заради увеличаващите се усложнения. Световната здравна организация (СЗО) търси начин да намали честотата на абдоминалното родоразрешение, като един от начините е да се намали броя на повторното такова (3).
През 1985г. Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) е първата научна организация, която публикува препоръки за опит за вагинално раждане след Цезарово сечение (ВРСЦС) и целта е била да намалят общия брой Цезарови сечения. Вагиналното раждане след Цезарово сечение се свързва с 60-80% успеваемост след предварителна оценка на индивидуалните рискови фактори. В сравнение с повторно ЦС, ВРСЦС има следните предимства: избягва се операция, кръвозагубата е по-малка, по-рядко има инфекции, шансът от травма върху пикочния мехур и червата е нисък, не влияе върху последващите бременности и раждания, по-малък болничен престой, по-бързо възстановяване, по-лесно кърмене, по-малко коремна болка. Рандомизирани клинични проучвания показват по-малко усложнения за майката и плода при успешно вагинално раждане след ЦС спрямо елективно Цезарово сечение. Трябва да се отбележи, че при неуспех рисковете за майката и плода са много големи (руптура на матката, хистеректомия, интраоперативни усложнения) и са двойно повече сравнени с елективното Цезарово сечение, затова пациентките трябва да бъдат консултирани внимателно (4).
Първите проучвания за ВРСЦС в България са дело на Проф. Лазаров от АГ клиника в гр. Стара Загора. За десетгодишен период (1980-1989) са родили вагинално след едно и повече Цезарови сечения 304 жени. Утеринния цикатрикс е руптурирал при четири жени - 1.31%, без майчина смъртност, като едно дете е починало от мозъчен кръвоизлив на втория ден от ражадането.
Съвременните проучвания определят успеваемостта на ВРСЦС. Един от най-важните критерии, които имат значение е причината за първото ЦС. Ако индикацията е налична и към момента на настоящата бременност (тесен таз, очни индикации), не е възможно да се обсъжда вагинално раждане. Условия, свързани с нисък успех за ВРСЦС, са две предхождащи ЦС, инфекциозни усложнения в постоперативния период, дистокия като индикация на предхождащото ЦС, данни за макрозомен плод и полихидрамнион. Условия, свързани с висок успех за ВРСЦС, са предхождащо вагинално раждане, млада възраст, предхождащо ЦС, свързано с незадоволителен кардиотокографски запис или седалищно предлежание. Имайки едно вагинално раждане, независимо преди или след Цезаровото сечение, увеличава шансовете за вагинално раждане след ЦС на 90% (Таблица 1).
|
Таблица 1.
|
|
|
Индикации за ВРСЦС |
|
|
Индикации |
1. Предхождащо ЦС с истмико-трансверзална хистеротомия
2. Наличие на обучен медицински персонал и оборудване за наблюдение на пациентките |
|
Абсолютни контраиндикации
|
1. Лонгитудинална или Т-образна хистеротомия
2. Предхождаща дехисценция или руптура на матката |
|
Относителни контраиндикации |
1. Многоплодна бременност
2. Две предхождащи ЦС
3. Седалищно предлежание |
Още нещо, което трябва да бъде взето предвид при желание за ВРСЦС, е болничното заведение, в което ще се осъществи раждането. Базата трябва да разполага със средства и екип за спешно родоразрешение, както и за неонатална реанимация. Рискът за неонатална смърт на плода при ВРСЦС е 2 на 1000, т.е. 0,2%, докато рискът при планово ЦС е 9 на 10 000, т.е. 0,09%. Рискът от руптура на матката е най-обсъжданото усложнение на ВРСЦС, както и основната причина лекари да препоръчват планово Цезарово сечение. Две от най-новите проучвания на тази тема, публикуват следните резултати – руптура на матката при ВРСЦС се наблюдава при 1 на 500 жени, а при планово Цезарово сечение при 1 на 1000 жени(5,6,7).
Вагинално раждане след Цезарово сечение – собствени данни.
Във Втора САГБАЛ „Шейново” извършихме собствено ретроспективно проучване за четири годишен период (2015-2018), за да оценим усложненията, свързани с ВРСЦС (Таблица 2).
|
Таблица 2.
|
|
|
ВРСЦС (2015-2018) |
|
|
Брой |
25 пациентки |
|
Възраст |
33г. (22-42) |
|
Гестационен срок |
38г.с. (35-41) |
|
Предхождащо ЦС |
При 22 пациентки – 1 предхождащо ЦС При 2 пацинетки – 2 предхождащи ЦС При 1 пациентка – 1 предхождащо ЦС |
|
Кръвозагуба |
350мл (300-500) |
|
Усложнения |
1 постпартална дехисценция (възможна ятрогенна руптура при дигитална ревизия) 2 случая на задържана плацента |
Малкият брой случаи за този период (25 пациентки) може да бъде обяснен с това, че по-голямата част от пациентките след ЦС предпочитат да родят отново с ЦС и по-голямата част от медицинските специалисти предпочитат повторното ЦС пред опит за вагинално раждане след ЦС. Седемнадесет пациентки (68%) са постъпили в болницата в активна фаза вагинално раждане и водещият акушер е предприел експектативно поведение и постоянно мониториране на майката и плода до успешно вагинално раждане. Осем от пациентките (32%) са били мотивирани да родят вагинално и са избрали екип от специалисти да проследяват раждането. И при двете групи се е стигнало до успешно вагинално раждане. Само при пациентките с избор на екип (32%) са спазени съвременните индикации за вагинално раждане и при тях не е имало усложнения. При една пациентка от първата група след раждането на плода и плацентата е имало данни за дехисценция на оперативния цикатрикс от предхождащото Цезарово сечение и се наложила последваща лапаротомия и хистерорафия. При две пациентки е имало задържане на плацентата и последваща мануална и инструментална ревизия на матката. Поради малкия брой случаи не могат да бъдат направени крайни заключения и са необходими проспективни проучвания и мотивирани специалисти.
Книгопис
- Williams JW: Obstetrics: A textbook for the use of students and practitioners, 1st ed. Appleton&Co, New York, 1903
- Cragin EB. Conservatism in obstetrics. NY Med J, 1916;104(1):1-3
- Encyclopedia of women in today`s world by Mary Zeiss Stange, Carol K. Oyster, Jane E. Sloan – 2011
- Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(2):295-304 Review
- Fitzpatrick K, Kurinczuk JJ, Alfirevic Z, Spark P, Brocklehurst P, et al. (2012) Uterine Rupture by Intended Mode of Delivery in the UK: A National Case-Control Study. PLoS Med 9(3): e1001184.
- Crowther CA, Dodd JM, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JS, et al. (2012) Planned Vaginal Birth or Elective Repeat Caesarean: Patient Preference Restricted Cohort with Nested Randomised Trial. PloSMed9(3):e1001192.
- Cowan RK et al., Trial of labour following cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83:933-6